Occlusion - Амжилттай эмчилгээний үндэс болох нь

Abstract

Success of our clinical procedures is not a single‐day entity, but instead survival on a long‐term basis. The clinical longevity of our work is dependent on so many factors and when we have a closer look, all these ultimately depend on the occlusal stability. The word occlusion itself creates aversion for almost all and very conveniently we try to avoid the occlusal principles thinking that we have to bother about the principles only for temporo‐mandibular joint disorder patients. In an irony, it is true that the principles of occlusion have to be applied in our day‐to‐day practice to be successful. This article aims to simplify the principles of occlusion so that the readers develop interest in this most rewarding subject. Also, the clinical implication of the occlusal concepts and the treatment modalities are explained to give the readers an insight into how important this subject is for our day‐to‐day practice.

Удиртгал

Шүдний эмчилгээний аль ч салбарт ажиллаж байгаа шүдний эмч нарын хувьд үрэвсэл, өвдөлт, шүдний эмгэг элэгдэл, шүдээ авхуулах, эрүү чамархайн үений эмгэг, эрүү чамархай орчмын өвдөлт зэрэг нь байнга тохиолдож байдаг түгээмэл асуудлууд юм. Хэрэв эдгээр асуудлууд нь шүдний хоршихуйтай хамааралтай бол хоршихуйн зарчмуудын талаар суурь ойлголт муутай эмч ихэнхдээ таамгаар, баримжаагаар ажиллаж өвчтөний ч өөрийн ч цагийг гарздаж бүр илүү хүндрэлд хүргэх нь бий [1.2]. Хэдийгээр технологи талаасаа үйл зүй, гоо сайхныг дээд зэргээр нөхөн сэргээсэн шүдэлбэр хийлээ гэж үзсэн ч энэ нь хоршихуйн суурь зарчмуудад хэр нийцэж байгаагаас эмчилгээний үр дүн нь шууд хамааралтай [3,4]. Энэ утгаараа хоршихуй гэдэг нь шүдний эмчилгээний бүх салбарыг хамарсан онолын болон эмнэлзүйн практикийн хамгийн гол тулгуур цэг юм. Манай улсын шүдний салбарын мэргэжилтнүүдийн дийлэнх нь нэг үеэ бодвол технологи талаасаа ихэнх зүйлсийг гүйцэтгэж чадаж байгаа өнөө үед асуудлыг эрүү чамархайн үеийг хамруулан, зажлах эрхэн тогтолцооны хүрээнд илүү иж бүрнээр, олон талаас нь харах, хоршихуйн асуудлуудыг сануулах үүднээс хоршихуйн талаар суурь ойлголт өгөхөд энэхүү өгүүллийн зорилго оршино.

Нэр томьёо

Хоршихуйн зарчмуудын талаар сайтар ойлгож авахын тулд эхлээд зарим нэг нэр томьёоны талаар ойлголттой болох нь зүйд нийцнэ. Мөн эрүү чамархайн үений анатомын бүтцүүдийн талаар мэдлэгтэй байх нь чухал. Эмнэлзүйн хувьд ач холбогдолтой зарим нэг нэр томьёог энд дурдав.

Centric relation буюу төвийн харьцаа

Тодорхойлолт: Төвийн харьцаа гэдэг нь үений толгой ба жийргэвчийн иж бүрдэл (condyle–disk assemblies) үений хонхортоо хамгийн гүн дээд түвшинд байрласан үеийн эрүү ба хоншоорын бүтцүүдийн зуултын өндөр (VOD) ба шүдний байрлалаас хамааралгүйгээр бие даан өөр хоорондоо харьцах харьцааг хэлнэ.

Иймд төвийн харьцаа гэдэг нь шүд өөр хоорондоо хэрхэн харьцаж байгаагаас шалтгаалахгүйгээр эрүүний үений толгойн хамгийн гүн суусан байрлал юм. Төвийн харьцаа хэмээх энэ байршлыг зөвхөн өвчтөний хувьд тааламжтай гэдэг утгаар нь төдийгүй дахин давтан гаргах боломжтой гэдгээр нь илүү өргөн хүрээнд ашигладаг. Эрүү хоншоорын энэхүү харьцааны нийтээр өргөн хүрээнд хүлээн зөвшөөрөгдөх болсон шалтгаан нь, энэ байршил бол физиологийн хувьд ч, биомеханикийн үүднээс ч хамгийн зөв байршил юм. Эрүү чамархайн үений үений толгой ба жийргэвчийн иж бүрдлийн байршил ямар байхаас эрүүний хөдөлгөөний үед эрүү хоншоорын харьцаа тодорхойлогдох тул үений толгойн үл мэдэг байршлын өөрчлөлт нь эрүү ба хоншоорын шүдний нум хоорондын харьцааг өөрчлөх чадвартай. Иймд төвийн харьцааг зөв тодорхойлж, нямбай буулгаж авах нь үнэ өртгийн хувьд зардал багатай, цаг хугацаа гарздахгүй, байнгын асуудал үүсгээд байхааргүй шүдэлбэр ба үйл зүйн нөхөн сэргээлт хийхэд хамгийн чухал тулгуур хүчин зүйл юм [5,6]. Төвийн харьцааны байршилд байгаа эрүү нь дараах 5 шаардлагыг хангасан байх ёстой.

1.Үений жийргэвч үений толгойтой зөв харьцаж байрлах

2.Үений толгой ба жийргэвчийн иж бүрдэл нь хоншоорын төвгөрийн арын налууг даган үений хонхорын хамгийн гүн дээд түвшинд байрлах

3.Үений толгойн дотор ирмэг (medial pole) тус бүр нь ясанд тулсан байх

4.Inferior lateral pterygoid булчин суларсан идэвхгүй байх

5.Эрүүг хүчтэй шахахад Эрүү чамархайн үе нь ямар нэгэн шинж тэмдэггүй, өвдөлтгүй байх

Төвийн харьцааны үндсэн зорилго нь эрүүний хоёр талын бүрэн идэвхгүй inferior lateral pterygoid булчин үүсгэх явдал юм. Энэ бол амар тайван оршин тогтнож, өөр хоорондоо харилцан хамааралтайгаар үүрэг гүйцэтгэх булчингийн тогтолцооны хувьд хамгийн чухал нөхцөл байдал юм. Энэ нөхцөл байдал нь хоршихуйн зүгээс учруулах хөндлөнгийн саад тотгор байхгүй нөхцөлд л бүрэлдэх боломжтой. Эцэст нь маш товчхон тодорхойлж хэлэхэд төвийн харьцаа гэдэг нь яс ба ясны хооронд үүсэх харьцаа юм. [7,8]

Хэрэв яс ба булчингийн хооронд дайсагналцаан үүсвэл булчин хэзээ ч хохирохгүй гэсэн Harry Sicher-ын афоризмыг санагтун.

Maximal intercuspal position буюу голлосон хоршихуй

Шүд ба шүдний хооронд үүсэж буй хамгийн олон хоршихуйн цэг бүхий харьцааг maximal intercuspal position (MIP) буюу голлосон хоршихуй гэж нэрлэдэг. Нэлээд дээр үед энэхүү харьцааг centric occlusion буюу төвийн хоршихуй гэж нэрлэдэг байсан. Гэтэл голлосон хоршихуй нь төвийн харьцаатай заавал давхцах албагүй нь тодорхой болсноор centric occlusion нь нэр томьёоны хувьд утгаа алдаж ашиглагдахаа больсон байна.

Дахин сануулж хэлэхэд төвийн харьцаа гэдэг нь яс ба ясны хооронд үүсэх харьцаа, харин голлосон хоршихуй гэдэг нь шүд ба шүдний хооронд үүсч буй харьцаа юм. Хоршихуйн шалтгаантай ихэнх асуудлууд нь хүний биед хамгийн эхлээд төвийн харьцаа ба голлосон хоршихуйн үл нийцлээс шалтгаалан эх суурь нь тавигддаг. Хэрэв энэ үл нийцэл бага зэрэг хэмжээтэй бол эрүү чамархайн үе нь голлосон хоршихуйн төлөв байдалд дасан зохицсон байрлалд орох бөгөөд түүнийг нь  adapted centric posture буюу дасан зохицсон төвийн байршил гэж нэрлэдэг [9].

Adapted centric posture нь эрүү болон хоншоорын тохируулах боломжтой тогтвортой байршил бөгөөд үүний тусламжтайгаар гэмтсэн эрүү чамархайн үе нь хүчтэй шахах ачааллыг зовиургүйгээр хүлээн авах чадвартай болно. Харин үе энэ байршилаас гарах юм бол булчингийн тогтолцоо шүдэнд учрах бүх хоршихуйн саад тотгорыг хяналтандаа авч дарангуйлахыг эрмэлздэг. Ингэж чадвал араа шүднүүдэд элэгдэл үүсч эхэлнэ. Хэрэв ингэж чадахгүй бол эрүү чамархайн үений эмгэгийн эхлэл тавигдана. Энэ үйл ажиллагааг тайлбарласан онолын үндэслэлийг  Hit and Slide concept гэдгээр нь шүдний салбарын мэргэжилтнүүд сайн мэддэг. Энэ онол нь яагаад зөвхөн шүдний пааланд элэгдэл үүсээд өнгөрдөггүй, бүр элэгдлийн янз бүрийн хэмжээтэй ором шүдэн дээр үүсдэг тухай илүү дэлгэрэнгүй тайлбарлах боломж олгосон байдаг. (Зураг 1)

Хэрэв хоншоор ба эрүүний шүднүүд өөр хоорондоо нягт хоршилт үүсгэхэд шүргэлцэж буй талбайн нийт хэмжээ зөвхөн 4 мм2 хэмжээтэй байдаг. Шүдний эгнээ хооронд хоршихуйн цаас зуулгаад гарсан ормыг харах юм бол араа шүднүүдэд цэг хэлбэртэй, үүдэн шүднүүдэд зураас хэлбэртэй шүргэлцээ үүссэн байгааг харж болно. Эндээс хамгийн чухал нь эрүүний үүдэн шүднүүдийн босоо чиглэлийн хөдөлгөөнийг хязгаарлах үүрэг нь эрүүний арын хэсгүүд төвийн харьцаанд тогтвортой байхад нэн чухал хүчин зүйл болно. Шүдийг нөхөн сэргээхдээ энэ бүх зарчмуудыг анхааралдаа авч байж амжилтанд хүрнэ. (Зураг 2)

Урд хөтлөгч (Anterior guidance)

Хоршихуйг нөхөн сэргээхэд Төвийн харьцаа (centric relation)-ны дараа орох хоёрдох чухал зүйл бол урт хөтлөгч (Anterior guidance) юм. Хоршихуйн эмчилгээний амжилттай болох эсвэл алдаа гарах нь урд хөтлөгчийг хэр оновчтой зөв тодорхойлсноос шууд шалтгаална. Урд хөтлөгч нь мөн шүдний гажиг заслын эмчилгээнд ч чухал үүрэгтэй. Эрүүний үйл зүйн хөдөлгөөн нь идеаль хоршихуй үүсгэхэд хамгийн чухал суурь нөхцөл юм. Эрүүнд байрлах шүд болгон хөдөлгөөний хамгийн эцсийн цэгүүдийг холбосон хөдөлгөөний дугтуй (envelope of motion) үүсгэнэ. Урд хөтлөгчийн иж бүрэн хөдөлгөөн хийх үед арын шүднүүдэд хөдөлгөөнд саад болох саад тотгор байхгүй байх хэрэгтэй. Эрүүний үүдэн шүднүүд урд хөтлөгчийн дагуу гулсан хөдлөхөд арын шүднүүд бүгдээрээ хоршилтоос гарч хөндийрсөн байх ёстой. Хөтлөгчийг зөв тодорхойлоогүйгээс гарах алдаа нь эмчилгээний дараах тогтворгүй байдлын шалтгаан болно. Үүдэн шүдтэй ажиллаж буй эмч болгоны мэдэж байх ёстой зайлшгүй нэг зүйл нь үүдэн шүд бол хүний гоо сайхны хувьд чухал ач холбогдолтой зүйл болохын зэрэгцээгээр арын шүднүүдийн хувьд хамгаалалтын үүрэгтэй гэдгийг байнга бодолцох нь чухал. Иймд үүдэн шүднүүдийн үйл зүйн явц дахь хоорондын харьцаа нь араа шүднүүдийн хоршихуйн хэлбэрийг тодорхойлох хүчин зүйл болно. Урд хөтлөгчид дүн шинжилгээ хийхэд зориулагдсан томьёолол нь: араа шүднүүдийн хувьд төвийн харьцааг илэрхийлэх гол үзүүлэлт нь хоршихуйн цэгэн хэлбэр бол, үүдэн шүдний хувьд араа шүднүүд хөндийрсөн үед эрүүний хөдөлгөөний дагуу үүсэх хоршихуйн шугаман хэлбэр юм.  

Урд хөтлөгчийг стандартчилах боломж байхгүй. Үүний адил бүх өвчтөнүүдэд таарах цефалометрийн дундаж үзүүлэлт гэж байхгүй. Мөн бүх өвчтөнд тохиромжтой үүдэн шүднүүдийн дурын налалтын өнцөг гаргах боломжгүй. Эндээс гарах хамгийн гол дүгнэлт бол урд хөтлөгч нь өвчтөн болгонд харилцан адилгүй ялгаатай байдаг явдал юм. Урд хөтлөгчийн үл ялиг жаахан өөрчлөлт өвчтөнд маш ихээр мэдрэгдэх төдийгүй үүдэн шүдний таслах ирмэгийн байршлын алдаа нь үүдэн шүдний тогтвортой байдалд удаан хугацааны турш сөргөөр нөлөөлдөг.

Төгс хоршихуйн хувьд урд хөтлөгч (anterior guidance) ба хойд хөтлөгч (condylar guidance)-ын нягт харилцан үйлчлэл нь үйл зүйн явцад эрүүний дагах ёстой хөдөлгөөний замыг тодорхойлж өгдөг. Хоршихуйн төгс харилцан үйлчлэлийн нөхцөлд арын шүднүүдийн хоршилт нь эрүүний урд ба арын төгсгөл хэсгүүдийн хөдөлгөөний харилцан үйлчлэлээр тодорхойлогдоно. Иймд урд хөтлөгч нь эрүүний үйл зүйн хөдөлгөөнийг үүсгэхэд давамгай үүрэг гүйцэтгэдэг. Энэ утгаараа шүд нөхөн сэргээх бүх төрлийн ажилбар, шүдэлбэр бэлтгэх ажилбарын хамгийн гол зорилго нь үүдэн шүднүүдийн хамгийн зөв байршлыг тодорхойлох замаар төгс гэж хэлж болох урд хөтлөгчийг бүтээхэд оршино.

Зуултын өндөр (Vertical dimension of occlusion-VDO)

Тодорхойлолт: Энэ нь эрүү болон хоншоорын шүднүүд өөр хоорондоо нягт шүргэлцэн байрлах үед үүсэх эрүүний хоншоортой харьцах босоо чиглэлийн төлөв байдал юм.

Зуултын өндөр (VDO)-ийг хоншоор ба эрүүний харьцааг үүсгэж буй эрүүг өргөгч булчингуудын байнга давтагдаж байдаг уртын хэмжээ тодорхойлно. Хэдийгээр зуултын өндөр нь шүд бүрэн хоршсон үед үүснэ гэж үздэг ч шүд бол VDO-г тодорхойлох гол хүчин зүйл биш юм. Харин түүний оронд энэхүү хэмжээсийг хөдөлгөөнгүй бэхэлгээтэй хоншоор ба булчингаар бэхлэгдсэн эрүүний хооронд үүсэх орон зайгаар тодорхойлон авч үзэх нь зүйтэй. Энэ орон зайд шүдийг ургахад түлхэж өгдөг шүд ургалтын хүч ба түүний эсрэг хүчний тэнцвэрт төлөв оршино. Хэрэв шүд ургах ургалтын хүчнээс эсэргүүцэх хүч нь илүү бол шүд энэ хоёр хүчний тэнцвэрт төлөв хүртэл ургана. Харин ургалтын хүч нь эсрэгүүцэх хүчнээс илүү бол шүд үргэлжлэн ургасаар л байна [12,13].

Энэ байдалд үндэслэн эрүү ба хоншоорын босоо чиглэлийн харьцаа нь шүдээ их хэмжээгээр хавирдаг, шүдний эмгэг элэгдэл хэт их өвчтөнд ч хэвээр хадгалагдсан байдаг. Учир нь хэт их элэгдэлттэй шүдний түүшин сэртэн нь сунаж ургаснаар хоршихуйн босоо хэмжээсийг хэвээр хадгална. Шүд бүр буйландаа хүртэл элэгдсэн ч түүшин сэртэн түрж ургаснаар босоо хэмжээс алдагдахгүй.

Маш ховор тохиолдолд шүдний элэгдэл нь ясны төлжилтийг дарангуйлснаар хоршихуйн босоо хэмжээ өөрчлөгдөх шалтгаан болж болзошгүй. Хэрэв ингэх шаардлага гарвал үүдэн шүднүүдийн хоршилтод үндэслэн өөрчлөлт хийх ба дасан зохицох боломжийг бодолцон болж өгвөл маш бага өөрчлөлт хийх нь зүйтэй. Зуултын өндрийн өөрчлөлт нь удаан хугацааны байж чадахгүй. Зажлуурын булчингийн улмаас хэсэг хугацааны дараа заавал эргээд анхны төлөвтөө эргэн орно.

Зуултын өндрийн физиологийн ба биомеханикийн үүрэг ролийг дутуу үнэлэх нь буруу эмчилгээ хийх шалтгаан болж, шүдний ургалтанд хортойгоор нөлөөлснөөр эрүү чамархайн үений эмгэг үүсгэх шалтгаан нь болно [14,15].

Тайван үеийн зуултын өндөр (Vertical dimension at rest)

Булчингийн тонус чангарсан эсвэл суларсан аль ч байсан ачаалал өгөөгүй л бол тайван үеийн төлөв байдалд байна. Хэдийгээр булчин тайван үеийн төлөв байдалд байлаа ч бага зэрэг хэмжээгээр агшилттай байдаг. Булчин ийнхүү бага зэрэг агшсан байх нь өөр хоорондоо эсрэг чиглэлд үйлчилдэг булчингууд тэнцвэрт байдалд орж гавлын ясны хэсгүүдийн тайван үеийн байршлыг үүсгэхэд чухал үүрэгтэй. Хэдийгээр зуултын өндрийг тодорхойлох ажилбар нь  ихэнхдээ тайван үеийн зуултын өндрийг тогтоохоос эхлэх хандлага түгээмэл байдаг ч  өвчтөн болгонд шүд ба тайван үеийн байрлалын хоорондох зай харилцан адилгүй байдаг нь үүнийг тийм ч найдвартай аргачлал гэж үзэхгүйд хүргэдэг. Хоршихуйн зүгээс учруулах саад тотгор нь булчингийн координацид нөлөөлсөнөөр тайван үеийн хоршихуйн хэмжээс буюу бидний хэлж заншсанаар тайвны өндөр алдагдах шалтгаан болно [16] (Зураг 3,4).

Хэрэв шүд ба булчингийн хооронд дайсагналцаан үүсвэл булчин хэзээ ч хохирохгүй - Peter E. Dawson

Саармаг бүс

Тодорхойлолт: Нэг талаас уруул ба хацар, нөгөө талаас хэлний хооронд үүсэх тэнцвэрт орон зай

Шүд бол зажлуурын эрхтэн тогтолцооны хамгийн шилжимтгий бүрэлдэхүүн хэсэг юм. Хэрэв хэвтээ чиглэлд хэлнээс гарах хүч уруул хацрын зүгээс ирэх дотогш чиглэсэн buccinator булчингийн хүчнээс давах юм бол шүд хэвтээ чиглэлд эдгээр булчингуудын хүчний тэнцвэрт байдалд орших бүсрүү шилжин нүүнэ. Энэ бол саармаг бүс юм. Саармаг бүсийн тухай буруу ташаа эсвэл ойлголтгүй байх нь маш олон шүдний гажиг заслын эмчилгээ тогтворгүй буцаад байдгийн шалтгаан болно. Энэ нь маш олон эмчилгээний дараа алдаа гарах, зарим нэг тулгуур эдийн эмчилгээний бүтэлгүйтлийг мөн тайлбарлах шалтгаан болно. Хоншоорын ортогнатик мэс засал амжилтгүй болох нь мөн л саармаг бүсийг зөв тооцоолоогүйтэй холбоотой. Хэсгийн шүдэлбэр ба бүрэн шүдэлбэрт тохиолддог ихэнх алдаа саармаг бүсийн зохилдлогоо алдагдсантай ямар нэг хэмжээгээр холбоотой. Эмчилгээтэй хамааралгүйгээр зөвхөн саармаг бүсийн зохилдлогоо алдагдсантай холбоотойгоор эмчилгээний тогтворгүй байдал, үйл зүйн явцад учрах саад тотгор, өвчтөнд үүсэх таагүй мэдрэмж зэрэг маш олон сөрөг зүйлс бий болно [17] (Зураг 5, 6).

Хоршихуйн хавтгай

Хоршихуйн хавтгай гэдэг нэр томьёо нь үүдэн шүднүүдийн таслах ирмэг ба араа шүднүүдийн зажлах гадаргуутай онолын хувьд шүргэлцэл үүсгэдэг гэж үздэг төсөөллийн, бодит бус хавтгайн тухай ойлголт юм. Spee-н муруй, Wilson-ы муруй, үүдэн шүдний таслах ирмэгийн муруй зэрэг нь хамтдаа хоршихуйн муруй гэсэн ойлголтонд хамаарна [18] (Зураг 7).

Spee-н муруй

Энэ нь эрүүний соёо шүднээс эхлэн бага араа, араа шүдний хацар талын төвгөрийн оройг даган эрүүний үений салааны урд ирмэг хүртэл үргэлжилсэн урдаас хойш чиглэлтэй муруй юм. Шүднүүд нь  Spee-н муруй үүсгэн байрлах нь шүд болгонд ирэх үйл зүйн ачааллыг дээд зэргээр тэсвэрлэх боломж олгоно. Эрүүний бүх шүдний босоо тэнхлэг нь эрүүний үений толгойн тэнхлэгтэй аль болох ойр параллель байрлалтай байна.

Monson-ы муруй

Хэрэв Spee-н муруйн тахир шугамыг арагш нь үргэлжлүүлвэл энэ нь эрүүний үений толгойн нумын байрлалтай давхцал үүсгэнэ. Monson-ы муруй нь Spee-н муруй ба Wilson-ы муруйны орон зайн 3 хэмжээст дүрслэл юм. Тахир нь дунджаар 4 инчийн радиус бүхий тойргийн хэсэгтэй тохирно. Хорших хавтгайн арын хэсэг ихэнхдээ хавтгай байна. Хоршихуйн хавтгайн урд ба арын муруй нь урд ба арын хөтлөгчтэй хавсран эрүүг урагш түрэх хөдөлгөөний үед араа шүднүүдийг хоршилтоос салгаж хөндийрүүлэхэд чиглэгдсэн загварчлал үүсгэсэн байна.

Wilson-ы муруй

Эрүүний шүдний нумын хацар ба хэлэн талын төвгөрийн оройг даган байрласан mediolateral чиглэлийн муруйг хэлнэ. Wilson-ы муруй нь эрүүний араа шүднүүдийн дотогшоо ялимгүй налсан байрлалаас шалтгаалан үүснэ. Араа шүд ийнхүү дотогшоо налах болсон хоёр төрлийн шалтгаан байна. Нэгдүгээр шалтгаан нь ачааллыг тэсвэрлэх зориулалт бол хоёрдугаар шалтгаан нь зажлуурын булчинд үйл гүйцэтгэх боломж юм.

Хоршихуйн хавтгайн хэлбэр нь үйл зүйн зарим нэг өвөрмөц шаардлагатай шууд хамааралтай. Мөн шүднүүдийн нумтай харьцах байрлал нь үйл зүйн ачааллыг хамгийн сайн тэсвэрлэхэд зориулагдсан төдийгүй хоол хүнсний зүйл шүдний хорших гадаргуу дээр хялбархан байрлахад зориулагдсан байна. Хоршихуйн хавтгай гэдэг нь хоршихуйн төрөл бүрийн асуудлуудыг шийдвэрлэхэд зайлшгүй бодолцож үзэх шаардлагатай чухал зүйл юм. Хоршихуйн хавтгайн суурь зарчмуудын талаар зөв ойлголттой бол хоршихуйн асуудлуудыг илүү хялбар байдлаар ойлгох боломжтой болно. Хэрэв авагддаг ба авагддаггүй шүдэлбэрээр олон шүдийг хамарсан нөхөн сэргээлт хийж байгаа бол хоршихуйн хавтгайн зарчмууд нь ажилбарыг зөв гүйцэтгэхэд маш чухал зүйл юм [19,20].

Хоршихуйн ангилал

Өнөөг хүртэл олон жилийн турш шүдний эгнээний гажигийн Angle-ын ангилал нь хоршихуйн стандарт ангилалд тооцогдсоор ирсэн байдаг. Гэвч Angle-ын ангиллын томоохон асуудал нь эрүү чамархайн үений төлөв байдлыг огт тусгалгүйгээр эрүү хоншоорын шүдний эгнээ хоорондын төлөв байдлыг авч үздэгээрээ учир дутагдалтай юм. Хоршихуйн анализыг зөв гүйцэтгэхэд шүдний эгнээ хооронд үүсэж буй хамгийн олон хоршихуйн цэг бүхий голлосон хоршихуйн (MIP) харьцааг эрүү чамархайн үений төлөв байдалтай харьцуулан шалгах ёстой. Angle-ын ангиллын алдаагаар, магадгүй Angle 1-р ангиллын буюу хэвийн хоршихуйтай өвчтөнд эрүү чамархайн үений хүнд хэлбэрийн эмгэг үүсдэг мөртөө Angle 3-р ангиллын эмгэг хоршихуйтай өвчтөнд эрүү чамархайн үений эмгэг үүсдэггүйн учрыг тайлбарлаж болох юм.

Dawson-ы ангилал

Хоршихуйн дүн шинжилгээг эрүү чамархайн үетэй харьцуулан гүйцэтгэхийн тулд анализ хийхийн өмнө эрүү чамархайн үений байршил ба нөхцөл байдлыг шалгана [21-24].

1-р ангилал: Голлосон хоршихуйн төлөв байдал нь төвийн харьцаатай маш сайн зохицсон

1-р ангиллын А хэлбэр: Голлосон хоршихуйн төлөв байдал нь дасан зохицсон төвийн байршил (adapted centric posture)-тай зохицсон

2-р ангилал: Голлосон хоршихуйн төлөв үүсгэхийн тулд үений толгой төвийн харьцааны байршлаас заавал хөндийрөх ёстой

2-р ангиллын А хэлбэр:  Голлосон хоршихуйн төлөв үүсгэхийн тулд үений толгой дасан зохицсон төвийн байршилаас заавал хөндийрөх ёстой

3-р ангилал: Төвийн харьцааг тодорхойлох боломжгүй

4-р ангилал: Даамжирсан явцтай эмгэгийн идэвхтэй үе шатанд байгаа хоршихуйн харьцаа. Энэ үе шатанд эмгэг өөрчлөлтөөс шалтгаалан эрүү чамархайн үе нь тогтворгүй төлөв байдалд байна.

Хоршихуйн эмгэг ба эмнэлзүйн асуудлууд

Судалгаагаар шүдний эмчилгээний өдөр тутмын үзлэгийн явцад шүдний хоршихуйгаас шалтгаалсан эмгэг өөрчлөлтүүдийг үл тоомсорлох асуудал тархмал байдаг болох нь тогтоогдсон байдаг. Хоршихуйгаас шалтгаалсан эмгэгийн шинж тэмдгийг олж илрүүлэхэд тийм ч хэцүү биш бөгөөд бүр эрт үе шатанд нь ч олж тогтоох боломжтой. Хэрэв хоршихуйн эмгэгийн шинж тэмдгийг бүр эрт үе шатанд нь олж илрүүлж, эмчилгээг эрт эхэлбэл энэ нь эмчлэгдэх боломж илүү сайн байна [25, 26]

James D. Lytle хэмээх судлаач нь хамгийн анх хоршихуйн эмгэг өөрчлөлтүүдийг нэгтгэн “хоршихуйн өвчин” хэмээх нэр томьёогоор илэрхийлсэн байдаг. Тэрээр хошихуйн өвчнийг “шүдний хорших гадаргад үүссэн илт мэдэгдэм хатуу эдийн алдагдал ба эмгэг өөрчлөлтийг хоршихуйн өвчин гэнэ” гэж тодорхойлсон байна. Тэрээр хоршихуйн эмгэг өөрчлөлтийг өвчин гэдгийг онолын хувьд баталсан бөгөөд энэ нь шүдний хорших гадаргуу дээр анхдагч байдлаар бий болдог тул бруксизм буюу шүдээ хавирах эмгэг ба үйл зүйн гажуудсан төлөв байдлаас салгаж ойлгох хэрэгтэйг зөвлөсөн байна. Хоршихуйн өвчин гэдэг ойлголтонд зажлах эрхтэн тогтолцооны хүрээнд хамаарах бүх төрлийн үйл зүйн алдагдал ба бүтцийн эмгэг өөрчлөлтийг хамааруулах ба эдгээр нь эрүү чамархайн үе ба зажлуурын бүлчингууд, шүдний хорших гадаргуугийн үйл ажиллагааны тэнцвэрт байдал алдагдах нийтлэг шинжээр илэрдэг. Шүд, булчин, эрүү чамархайн үений хооронд үүссэн үйл зүйн тэнцвэрт байдлын алдагдал нь зажлах эрхтэн тогтолцооны бүрэлдэхүүн хэсэг бүрт нэмэлт ачаалал үүсгэх, эмгэг өөрчлөлт, үйл зүйн алдагдалд хүргэх шалтгаан болдог [27, 28].

Шүдний гадаргуугийн эмгэг өөрчлөлт үүсэх суурь механизм

Grippo нарын олж илрүүлснээр шүдний гадаргууд үүсэх эмгэг өөрчлөлт нь дараах гурван үндсэн физик ба химийн хүчин зүйлсийн дангаар эсвэл өөр хоорондоо хавсран харилцан үйлчилснээс болдог байна.

1.Шахах, уян харимхай ба татах хүчний үйлчлэл. Эдгээр хүчний үйлчлэлийн нөлөөн дор шүдний бүтцэд бичил гэмтэл, ан цав үүсдэг.

2.Янз бүрийн материалуудаас шалтгаалсан гадаад болон шүдний бүтцийн дотоод шалтгаант үрэлтийн хүч. Энэ хоёр нь хоёулаа шүдний гадаргууд элэгдэл үүсгэдэг.

3.Химийн болон электрохимийн урвалаас шалтгаалсан зэврэл.

Энэ гурван үндсэн механизмууд өөр хоорондоо давхцаж нэг шүдэнд үйлчилснээр шүдний гадаргуугийн эмгэг өөрчлөлт үүсэх явцад нэмэрлэж түргэсгэж өгдөг. Иймд шүдэнд үүсч буй шүдний бүтцийн алдагдлыг олон шалтгаантай эмгэг өөрчлөлт гэж ойлгох нь зүйтэй.

Өнөөг хүртэл эмнэлзүйн тохиолдлуудад үндэслэгдэн хийгдсэн олон судалгаагаар сайхан инээмсэглэх нөхцөл байдлыг бүрдүүлэхэд түүний ард маш том шинжлэх ухааны ухагдахуун байгаа нь нэгэнт тодорхой болсон бөгөөд энэ нь бидний төсөөлж байгаа шиг тийм ч энгийн зүйл биш болох нь батлагдсаар байна. Өнөөгийн нөхцөл байдал шүдний эмчийг зөвхөн шүдний асуудал л шийддэг эмч биш бүхэл бүтэн зажлах эрхтэн тогтолцооны асуудлыг шийдвэрлэх чадвартай эмч байхыг зайлшгүй шаардаж байна [30]. Энэ нь гайхмаар асуудал огт биш бөгөөд шүдний зөвхөн хоршихуйгаас шалтгаалах өчүүхэн асуудал л гэхэд шүдний эмчилгээний аль ч салбарын хувьд амжилттай эмчилгээ гүйцэтгэхэд зайлшгүй чухал суурь асуудал нь болдог. Шүдний хатуу эдийн алдагдлын эрт үеийн өчүүхэн төдий өөрчилөлт нь шүдний эмч нарын хувьд тодорхойлох боломжтой асуудал тул эмч бүр хоршихуйн эмгэг өөрчлөлт үүсэхээс сэргийлэн түүнийг хяналтандаа авах боломжтой. Хэдийгээр өвчтөн өөрөө шүдэнд гарсан өөрчлөлтөө анзаарахгүй байлаа ч энэ нь цаашид томоохон асуудал үүсгэнэ гэдгийг бид бүхэн мэдэхийн хувьд эрт хяналтандаа авах нь эмгэг өөрчлөлт даамжирахаас сэргийлэх чухал ач холбогдолтой [31].

Үүдэн ба араа шүдний паалан дээр үүссэн өчүүхэн төдий ч  элэгдлийн шинж тэмдэг нь тоохгүй орхиж болох жижиг асуудал биш юм. Өмнө дурдаж байсны дагуу хоршихуйн эмгэг гэдэг бол шүд өөр хоорондоо зөв бус байрласны үр дагавар юм. Хэрэв үүнийг анзаарахгүй орхих юм бол шүдний тулгуур эдийг гэмтээх шалтгаан болж улмаар шүдний бүтэц түүнээсээ илүү их хэмжээгээр гэмтэх болно. Шүдний нөхөн сэргээх ажиллагаа, шүдэлбэрийн алдаа гарах, тулгуур эдийн эмчилгээ бүтэлгүй болох, гажиг заслын эмчилгээний дараа шүд дахин буцах, ортогнатик мэс засал ч амжилтгүй болох зэрэг алдаа хүндрэлийн үндсэн шалтгаан нь ердөө эрүү нүүрний эрхтэн тогтолцоог бүхлээр нь, цогцоор нь авч үзэж, эмчилгээний төлөвлөгөөнд тусгаж өгөөгүйн уршиг, үр дагавар юм.

Өвчнийг зөв оношлох, эмгэг өөрчлөлтүүдийн шалтгаан болсон хүчин зүйлсүүдийг зөв олж тогтоох нь эмч бүрийн өдөр тутмын үйл ажиллагаанд алдаа хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхэд зайлшгүй чухал хүчин зүйлс юм. Шүд нөхөн сэргээх эмчилгээ, шүдэлбэр, тулгуур эдийн мэс засал аль ч байсан шүдний эмчилгээний эдгээр салбарууд өөр хоорондоо зөвхөн ганц зүйлээр холбогдож үйл зүйн тэнцвэрт байдлыг бүрдүүлдэг нь шүдний хоршихуй хэмээх тулгуур хүчин зүйл юм. Хоршихуйн тэнцвэрт байдлыг нөхцөлдүүлэхэд хамгийн чухал нь шүдний эмчилгээний үйл ажиллагааг байнга төвийн харьцаа (Centric Relation)-ны төлөв байдалд гүйцэтгэх тухай асуудал юм [32,33].

Дүгнэлт

Хоршихуйн тухай ойлголт нь бидний өдөр тутмын эмнэлзүйн үйл ажиллагаанд маш чухал. Эмчилгээний технологи болон гүйцэтгэгчээс шалтгаалах алдаа дутагдлыг эс тооцон эрүү нүүрний эрхтэн тогтолцоог хамарсан хоршихуйн хамааралтай алдаа дутагдал гарахаас байнга сэргийлж байх нь зүйтэй. Энэхүү богино хэмжээний өгүүллийн хүрээнд бид хоршихуйн тухай суурь ойлголтуудыг өгөхийг хичээлээ. Эмчилгээний алдаа хүндрэлээс сэргийлэхэд нэн чухал бас нэг зүйл нь мэргэжлийн салбар хоорондын нягт хамтын ажиллагаа юм. Эмч бүр хоршихуйн асуудлуудыг анхааралдаа авч, өөр хоорондоо уялдаатай ажиллаж байгаа үед эмчилгээний алдаа хүндрэлээс сэргийлж, эмчилгээг сайн гүйцэтгэдэг болох нь дамжиггүй.

Ном зүй

1. Goodman P, Greene CD, laskin DM: Response of patients with pain-dysfunction syndrome to mock equilibration. J Am Dent Assoc 92, 755-8 (1976)

2. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP: Occlusion, orthodontic treatment, and temperomandibular disorders. A review. J Orofacial Pain 9, 73-90 (1995)

3. Greene CS: Orthodontics and temperomandibular disorders. Dent Clin North Am 32, 529-38 (1988)

4. Lytle JD: The clinician`s index of occlusal disease; definition, recognition, and management. Int J Periodont Rest Dent 10, 102-23 (1990)

5. Williamson EH, Lundquist DO: Anterior guidance: Its effects on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent 49, 816-23 (1983)

6. Graf H, Zander HA: Tooth contact patterns in mastication. J Prosthet Dent 13, 1055-66 (1963)

7. Gilboe D: Centric relation as the treatment position. J Prosthet Dent 50, 685-9 (1983)

8. Dawson PE: Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 3, 11-31 (1985)

9. Dawson PE: New definition for relating occlusion to varying conditions of the temperomandibular joint. J Prosthet Dent 75, 619-27 (1995)

10. Hellsing G: Functional adaptation to changes in vertical dimension. J Prosthet Dent 52, 867-70 (1984)

11. Prombonas A, Vlessides D, Molyvdas P: The effect of altering the vertical dimension on biting force. J Prosthet Dent 71, 139-43 (1994)

12. Crothers A, Sandham A: Vertical height differences in subjects withsevere dental wear. Euro J Orthod 15, 519-25 (1993)

13. Gibbs CH, Mahan PE: Occlusal forces during chewing: Influences of biting strength and food consistency. J Prosthet Dent 46, 561-7 (1981)

14. Reigh JD: Vertical dimension: A study of clinical rest position andjaw muscle activity. J Prosthet Dent 45, 670 (1981)

15. Silverman MM: Determination of vertical dimension by phonetics.J Prosthet Dent 6, 463 (1956)

16. Pound E: The vertical dimension of speech: The pilot of occlusion.J Calif Dent Assoc 6< 42-7 (1978)

17. Stallard H: The anterior component of force of mastication andits significance to the dental apparatus. Dent Cosmos 65, 457-74 (1923)

18. Boucher DO: Current status of prosthodontics. J Prosthet Dent 10, 418 (1960)

19. Craddock HL, Lynch CD, Fraulsin P: A study of the proximity of theBroodrick ideal occlusal curve to the existing occlusal curve in dentalpatients. J Oral Rehabil 32, 895-900 (2005)

20. Monson GS: Applied mechanics to the theory of mandibularmovements. Dent Cosmos 74, 1039 (1932)

21. Dawson PE: Centric relation: Its effect on occluso-muscle harmony. Dent Clin North Am 23, 169-180 (1979)

22. Dawson PE: A classification system for occlusion that relatesmaximal intercuspation to the position and condition of thetemperomandibular joints. J Prosthet Dent 75, 60-6 (1996)

23. Seligman DA, Pullinger AG: The role of functional occlusal relationships in temperomandibular disorders. J Craniomandib Disord 5, 265-79 (1991)

24. Roth RH: Functional occlusion for the orthodontist. J Clin Orthod 5, 32-51 (1981)

25. Grippo Jo, Simring M, schreiner S: Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: A new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc 135, 1109-18 (2004)

26. Abrahamsen TC: The worn dention-pathognomnic patterns of abrasion and erosion. Int Dent J 4, 268-76 (2005)

27. Miller WD: Experiments and observations on the wasting of tooth tissue variously designated as erosion, abrasion, chemical abrasion, and denudation. Dental Cosmos XLIX:1-23 (1907)

28. Coleman TA, Grippo Jo, Kinderknecht KE: Cervical dentin hypersensitivity. Quintessence Int 34, 427-4 (2003)

29. Dawson PE: Functional occlusion. Missouri: Mosby- 2007.

30. Dawson PE: Want a thriving practice? Concentrate on clinical excellence. Dent Econ 82:78-9 (1992)

31. Alex G: Adhesive dentistry: Where are we today. Compend Contin Educ Dent 26, 152-5 (2005)

32. Spear FM: The business of occlusion. J AM Dent Assoc 137, 666-7 (2006)
33. Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H, Pink F: The effectiveness of equilibration in the improvement of signs and symptoms in the stomatognathic system. Int J Periodontics Restorative Dent 18, 594-603 (1998)